プロポーズ証明書：お申し込みフォーム

お申し込みフォーム

Ｑ 1

ご希望タイプをお選びください
（各3,980円）
（送料：全国一律1,000円）

		Ａタイプ：「プロポーズ年月日のみ記入タイプ」
		Ｂタイプ：「プロポーズ年月日と結婚年月日の両方記入タイプ」

Ｑ 2

プロポーズした方のお名前
（ローマ字／ひらがな）両方ご記入ください

　例）　TARO HANAMUKO／はなむこたろう
　※証明書にはローマ字で印字されますので、十分ご確認ください

Ｑ 3

プロポーズをうけた方のお名前
（ローマ字／ひらがな）両方ご記入ください

　例）　HANAKO HANAYOME／はなよめはなこ
　※証明書にはローマ字で印字されますので、十分ご確認ください

Ｑ 4

プロポーズ年月日

　例） 2000年04月05日

Ｑ 5

結婚年月日
（Ｂタイプ希望者のみ）

　例） 2001年09月20日

Ｑ 6

プロポーズの言葉

　※100文字程度までは可能ですが印字が小さくなるので、
　　50文字程度までをオススメいたします

お客様（お申込者様）情報をご記入ください

Ｑ 7

お名前

Ｑ 8

郵便番号

Ｑ 9

ご住所

Ｑ 10

お電話番号

Ｑ 11

メールアドレス
※振込先の連絡や発送の通知などを行いますので
お間違いのないようにお願いいたします

　※確認のためもう一度ご記入ください

Ｑ 12

通信欄
※領収書の希望やその他ご要望などがあればご記入ください

Ｑ 13

メッセージカードの有無
（プラス500円）

		「注文する」（プラス500円）
		「注文しない」

Ｑ 14

メッセージカードの言葉
（注文者のみ）

Ｑ 15

お届け先の選択

		「お申込者様（上記住所へのお届け）」
		「上記以外へのお届け」

「上記以外へのお届け」をご希望の場合は、お届け先情報をご記入ください

Ｑ 16

お名前

Ｑ 17

郵便番号

Ｑ 18

ご住所

　※結婚式場やホテルなどの場合は受取人がわかるようにお願いいたします

Ｑ 19

お電話番号

　　　お間違いのないように、もう一度ご確認ください。
　　　上記内容でよろしければ、「お申し込み」ボタンを押して送信してください。